| インフルエンザ予防接種申込票 | インフルエンザ予防接種申込票 | ||||||||
| 接種希望者（登録番号か診察券番号どちらかを記入してください） | 接種希望者（登録番号か診察券番号どちらかを記入してください） | ||||||||
| 氏名 | 登録番号 | 診察券番号 | 生年月日(西暦) | 氏名 | 登録番号 | 診察券番号 | 生年月日(西暦) | ||
| 希望 | 希望 | ||||||||
| 日時：第1回 月 日（ ） 時 分 | 日時：第1回 月 日（ ） 時 分 | ||||||||
| 日時：第2回 月 日（ ） 時 分 | 日時：第2回 月 日（ ） 時 分 | ||||||||
| -------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------- | ||||||||
| インフルエンザ予約表 | インフルエンザ予約表 | ||||||||
| 日時：第1回 月 日（ ） 時 分 | 日時：第1回 月 日（ ） 時 分 | ||||||||
| 日時：第2回 月 日（ ） 時 分 | 日時：第2回 月 日（ ） 時 分 | ||||||||
| 持ち物―保険証・診察券・問診表 | 持ち物―保険証・診察券・問診表 | ||||||||
| 問診表に記入し、体温もあらかじめ測ってから、予約の10分前にいらしてください 横田小児科医院 ℡ ３４－０６６６ | 問診表に記入し、体温もあらかじめ測ってから、予約の10分前にいらしてください 横田小児科医院 ℡ ３４－０６６６ | ||||||||
| インフルエンザ予防接種申込票 | インフルエンザ予防接種申込票 | ||||||||
| 接種希望者（登録番号か診察券番号どちらかを記入してください） | 接種希望者（登録番号か診察券番号どちらかを記入してください） | ||||||||
| 氏名 | 登録番号 | 診察券番号 | 生年月日(西暦) | 氏名 | 登録番号 | 診察券番号 | 生年月日(西暦) | ||
| 希望 | 希望 | ||||||||
| 日時：第1回 月 日（ ） 時 分 | 日時：第1回 月 日（ ） 時 分 | ||||||||
| 日時：第2回 月 日（ ） 時 分 | 日時：第2回 月 日（ ） 時 分 | ||||||||
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| インフルエンザ予約表 | インフルエンザ予約表 | ||||||||
| 日時：第1回 月 日（ ） 時 分 | 日時：第1回 月 日（ ） 時 分 | ||||||||
| 日時：第2回 月 日（ ） 時 分 | 日時：第2回 月 日（ ） 時 分 | ||||||||
| 持ち物―保険証・診察券・問診表 | 持ち物―保険証・診察券・問診表 | ||||||||
| 問診表に記入し、体温もあらかじめ測ってから、予約の10分前にいらしてください 横田小児科医院 ℡ ３４－０６６６ | 問診表に記入し、体温もあらかじめ測ってから、予約の10分前にいらしてください 横田小児科医院 ℡ ３４－０６６６ | ||||||||
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| 氏名 | 登録番号 | 診察券番号 | 生年月日(西暦) | 氏名 | 登録番号 | 診察券番号 | 生年月日(西暦) | ||
| 希望 | 希望 | ||||||||
| 日時：第1回 月 日（ ） 時 分 | 日時：第1回 月 日（ ） 時 分 | ||||||||
| 日時：第2回 月 日（ ） 時 分 | 日時：第2回 月 日（ ） 時 分 | ||||||||
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| 問診表に記入し、体温もあらかじめ測ってから、予約の10分前にいらしてください 横田小児科医院 ℡ ３４－０６６６ | 問診表に記入し、体温もあらかじめ測ってから、予約の10分前にいらしてください 横田小児科医院 ℡ ３４－０６６６ | ||||||||